Báo cáo sự cố y khoa năm 2023
/assets/admin/documents/Báo cáo s? c? Y khoa nam 2023.docx
Số: 206 /BC-TTYT |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc Lạc
Dương, ngày 08 tháng 11 năm 2023 |
BÁO CÁO
Thực trạng và giải pháp phòng ngừa sự cố y khoa tại
Trung tâm Y Tế huyện Lạc Dương năm 2023
1. Thực trạng về sai sót. sự cố y khoa liên
quan đến người bệnh:
Sai sót, sự cố y khoa là điều khó tránh khỏi
trong môi trường làm việc nhiều rũi ro như bệnh viện, có thể xảy ra mọi lúc mọi
nơi làm ảnh hưởng đến tính mạng người bệnh, uy tín, sự an toàn và an ninh của
mọi cơ sở y tế. Có thể khẳng định rằng ở bất cứ công đoạn nào của mọi quy trình
khám bệnh, chữa bệnh đều chứa đựng các yếu tố, nguy cơ tiềm ẩn cho người bệnh.
Mặt khác, các thầy thuốc cũng thường xuyên bị áp lực công việc, áp lực về tâm
lý… Vì vậy sai sót, sự cố y khoa xảy ra là điều khó tránh khỏi và trong nhiều
trường hợp nằm ngoài tầm kiểm soát. Khi sự cố xảy ra, cả người bệnh, người nhà
bệnh nhân và thầy thuốc đều là nạn nhân; đặc biệt đối với người bệnh phải gánh
chịu hậu quả của các sự cố làm ảnh hưởng tới sức khỏe, tính mạng, tài chính và
các cán bộ y tế liên quan trực tiếp đến sự cố cũng là nạn nhân trước những dư
luận của xã hội. Việc khắc phục và làm giảm thiểu sai sót, sự cố y khoa là một
công việc khó khăn, lâu dài nên đòi hỏi cần có sự tham gia của toàn bộ hệ thống
y tế, kể cả sự tham gia của người bệnh và cộng đồng trên toàn xã hội.
Trung tâm Y tế huyện Lạc Dương đã triển khai
nhiều giải pháp phòng ngừa sai sót, sự cố y khoa kiểm soát hết sự cố có thể xảy
ra trên người bệnh.
1.1. Hoạt động của hệ thống báo cáo sự cố y
khoa:
Trong thời gian qua, Trung tâm Y tế huyện Lạc
Dương đã xây dựng và triển khai hệ thống báo cáo sự cố y khoa bao gồm: xây dựng
quy trình báo cáo phân tích sai sót, sự cố y khoa cấp bệnh viện; qui định trách
nhiệm cụ thể cho lãnh đạo các khoa phòng và nhân viên y tế khi tham gia báo cáo
phân tích sự cố y khoa; lập phiếu báo cáo bắt buộc và tự nguyện với đầy đủ các
nội dung theo quy trình báo cáo sự cố; công khai danh mục sự cố y khoa phải báo
cáo bắt buộc; lập danh mục sự cố y khoa đã được nhận dạng để các khoa phòng tổ
chức học tập các sự cố đó để phòng ngừa và báo cáo tự nguyện khi có sự cố xảy
ra. Tuy nhiên hoạt động báo cáo, phòng ngừa sự cố y khoa chưa được quan tâm
đúng mức, tỉ lệ báo cáo sự cố y khoa theo hình thức tự nguyện được ghi nhận còn
thấp, nội dung báo cáo ghi chép chưa đầy đủ; việc điều tra, phân tích, xác định
nguyên nhân của sự cố chưa được sâu sát; việc phản hồi thông tin sự cố đã được
giải quyết đến nhân viên y tế còn chậm, chưa có hình thức động viên, khuyến
khích cho cán bộ viên chức tự nguyện báo cáo. Vì vậy đa số nhân viên y tế chưa
tự giác báo cáo khi có sự cố đã xảy ra hoặc suýt xảy ra; một số khoa phòng chưa
có kế hoạch phòng ngừa cụ thể, chưa xây dựng quy trình báo cáo khi có sự cố xảy
ra, việc phân tích nguyên nhân gây ra sự cố đôi lúc không phù hợp, chưa phân
biệt được đâu là lỗi cá nhân đâu là lỗi hệ thống, nên giải pháp khắc phục có
hiệu quả chưa cao. Mặt khác bệnh viện chưa ứng dụng công nghệ thông tin vào việc
quản lý sự cố bằng phần mềm điện tử, việc quản lý sai sót sự cố chưa theo hệ
thống riêng.
1.2. Nhận thức và hành vi báo cáo sai
sót, sự cố y khoa của nhân viên y tế:
Sai sót, sự cố y khoa là vấn đề không mới,
nhưng báo cáo sự cố y khoa là công việc hoàn toàn mới đối với nhân viên y tế.
Do đó cần phải có các giải pháp thích hợp, tạo cho nhân viên y tế có cái nhìn
mới về mặt tích cực của việc báo cáo sự cố y khoa nhằm nâng cao nhận thức để có
thái độ và hành vi đúng khi báo cáo sự cố y khoa. Tuy nhiên một rào cản lớn
trong việc ghi nhận và báo cáo sự cố là văn hóa buộc tội, qui trách nhiệm dẫn
đến tâm lý e ngại báo cáo và sự cố y khoa lại tiếp diễn. Để cho cán bộ viên
chức chủ động và mạnh dạn hơn thì cần có một phương pháp khuyến khích để báo
cáo sai sót sự cố, điều này sẽ tránh được tình trạng bao che, giấu diếm lẫn
nhau khi có sự cố xảy ra. Thực tế cho thấy nhân viên y tế chỉ báo cáo những sai
sót sự cố xảy ra ở mức độ nghiêm trọng, nhiều người biết và không thể che giấu
được. Vì vậy cần phải xây dựng một văn hóa mới về nhìn nhận và xử lý sai sót,
sự cố y khoa, sao cho mỗi cán bộ viên chức khi phát hiện sai sót sự cố thì tự
giác báo cáo như trách nhiệm của chính mình.
1.3. Phòng ngừa các nguy cơ, sai sót, sự cố y
khoa:
Bệnh viện đã triển khai nhiều giải pháp phòng
ngừa nhằm phát hiện sớm các diễn biến bất thường của người bệnh như: thành lập
các biển báo, hướng dẫn, công khai số điện thoại tại các buồng bệnh để bệnh
nhân và người nhà bệnh nhân liên hệ khi cần báo gọi; đã cài đặt camera ở phần
lớn các khoa phòng để theo dõi hoạt động của nhân viên y tế khi thực hiện nhiệm
vụ. Tuy nhiên, một số giường cấp cứu vẫn chưa trang bị đủ hệ thống chuông, đèn
báo đầu giường, chưa thiết lập hệ thống oxy trung tâm cho tất cả các giường
bệnh trong bệnh viện; buồng vệ sinh chưa có chuông báo gọi trợ giúp khi có sự
cố xảy ra, điều này ít nhiều ảnh hưởng đến công tác theo dõi chăm sóc người
bệnh.
Để phòng ngừa nguy cơ người bệnh té ngã, bệnh
viện cũng đã triển khai nhiều giải pháp như hệ thống lan can và chấn song cửa
sổ được thiết kế để người bệnh không bị té ngã do vô ý; các vị trí có nguy cơ
trượt, vấp ngã được ưu tiên xử lý. Có biển báo, hướng dẫn người bệnh cách gọi
nhân viên y tế trong trường hợp khẩn cấp tại những vị trí dễ quan sát. Tuy
nhiên vẫn còn một số vị trí có nguy cơ trượt ngã do thiết kế xây dựng ban đầu
cần phải khắc phục trong thời gian tới.
Đã thực hiện báo cáo sai sót, sự cố xảy ra
theo quy định. Có các bảng kiểm trong phòng mổ và phòng làm thủ thuật; có quy
định kiểm tra lại thuốc trước khi đưa cho người bệnh; kiểm tra các quy trình kỹ
thuật, không để xảy ra sự cố, sai sót nghiêm trọng ảnh hưởng đến người bệnh,
không có trường hợp nào sai sót do phẫu thuật nhầm vị trí, nhầm cơ quan, sai
thuốc, sai người bệnh; đã triển khai các qui tắc, quy chế đảm bảo an toàn sử
dụng thuốc. Việc áp dụng bảng kiểm an toàn phẫu thuật, thủ thuật, bảng kiểm
dụng cụ trước và sau thực hiện đầy đủ 100% trong hồ sơ bệnh án. Nhìn chung phần
lớn các quy trình đã xây dựng bảng kiểm để kiểm tra đối chiếu người bệnh trước
khi cung cấp dịch vụ y tế; việc kiểm tra giám sát luôn được tổ chức thường
xuyên, đa số các hành vi sai sót đã được nhân viên y tế báo cáo và khắc phục;
các sự cố “gần như sắp xảy ra” cũng được thu thập, khắc phục và thông báo rút
kinh nghiệm trong toàn bệnh viện. Tuy nhiên một số quy trình, bảng kiểm còn xây
dựng chung chung mang tính tự phát chưa thống nhất theo Bộ Y tế qui định, tính
tự giác báo cáo sự cố chưa cao, việc xử lý sự cố chưa đi sâu vào lỗi hệ thống,
chủ yếu còn qui trách nhiệm cá nhân, một số sự cố liên quan đến điều trị chưa
phân tích rõ nguyên nhân gốc rễ của vấn đề, một số sự cố xảy ra có thể phòng
ngừa được nhưng chưa có giải pháp khắc phục triệt để.
1.4. Công tác chống nhầm lẫn người bệnh khi
cung cấp dịch vụ y tế:
Bệnh viện đã triển khai các qui định, quy
trình về việc xác nhận và khẳng định chính xác người bệnh đúng loại dịch vụ
cung cấp khi tiến hành chẩn đoán, điều trị, phẫu thuật, thủ thuật…và phổ biến
cho nhân viên kịp thời để thực hiện; đã xây dựng các bảng kiểm để thực hiện
kiểm tra đối chiếu người bệnh khi cung cấp dịch vụ y tế; đã triển khai mã vạch,
mã số cho bệnh nhân khám và điều trị tại bệnh viện. Thông tin trên mẫu bệnh
phẩm đảm bảo đúng qui định, việc giao nhận người bệnh được thực hiện nghiêm túc
giữa các nhân viên y tế và đúng quy trình. Tuy nhiên một số nhân viên y tế còn
bất cẩn, chủ quan làm tắt quy trình, bảng kiểm khi tiếp cận và cung cấp dịch vụ
y tế cho người bệnh.
1.5. Phòng ngừa và kiểm soát nhiễm khuẩn:
Đã thành lập Hội đồng kiểm soát nhiễm khuẩn và
mạng lưới nhiễm khuẩn bệnh viện; xây dựng quy chế hoạt động của hội đồng kiểm
soát nhiễm khuẩn, có nhân viên chuyên trách cho công tác nhiễm khuẩn. Hội đồng
kiểm soát nhiễm khuẩn hoạt động thường xuyên theo kế hoạch. Các nhân viên y tế
được tham gia các lớp đào tạo về kiểm soát nhiễm khuẩn; các thành viên của mạng
lưới được tham gia huấn luyện cập nhật chuyên môn về kiểm soát nhiễm khuẩn; xây
dựng và ban hành các hướng dẫn về phòng ngừa chuẩn; có quy trình xử lý các
trường hợp rủi ro, phơi nhiễm với các bệnh nguy hiểm hoặc nguy cơ nhiễm khuẩn
cao; có hệ thống khử khuẩn tập trung. Đã triển khai thực hiện chương trình rửa
tay; có các bản hướng dẫn rửa tay tại các bồn rửa tay. Có phân công nhân viên
kiểm soát nhiễm khuẩn; xây dựng kế hoạch giám sát nhiễm khuẩn trong phạm vi
bệnh viện. Thực hiện phân loại chất thải y tế; có trang bị túi, thùng để thu
gom chất thải y tế; thực hiện xử lý chất thải rắn y tế theo quy định. Có hệ
thống xử lý chất thải lỏng và hoạt động thường xuyên. Tuy nhiên việc theo dõi,
giám sát việc thực hiện các quy trình và hướng dẫn phòng ngừa nhiễm khuẩn trong
bệnh viện đôi lúc đôi nơi chưa thật sự nghiêm túc.
Từ thực trạng trên, Trung tâm Y tế huyện Lạc
Dương tiến hành xây dựng giải pháp cải tiến chất lượng an toàn người bệnh như
sau:
2. Giải pháp cải tiên chất lượng an toàn người
bệnh:
2.1. Chuẩn hóa quy trình điều trị, chăm sóc
bệnh nhân:
Xây dựng phác đồ điều trị chuẩn, hướng dẫn kỹ
thuật điều dưỡng chuẩn theo Bộ Y tế qui định.
Xây dựng các quy trình chuẩn về an toàn người
bệnh như: quy trình an toàn phẫu thuật, quy trình truyền máu, quy trình chống
nhầm lẫn về cấp phát thuốc cho người bệnh, quy trình về xác nhận và khẳng định
đúng người bệnh, đúng loại dịch vụ cung cấp…
Đối với nhân viên y tế khi tham gia điều trị
chăm sóc người bệnh phải tuân thủ nghiêm túc quy trình, phác đồ điều trị, bảng
kiểm, không nên xử lý công việc theo trí nhớ.
2.2. Tăng cường huấn luyện, đào tạo về an toàn
người bệnh:
Thường xuyên nâng cao kỹ năng thực hành lâm
sàng cho nhân viên y tế.
Huấn luyện cách phòng ngừa tai biến và xử trí
các tình huấn tai biến có thể xảy ra khi thực hiện các kỹ thuật điều trị, chăm
sóc trên người bệnh. Thành lập nhóm phản ứng nhanh khi cấp cứu người bệnh (có
phân công trách nhiệm cụ thể cho từng thành viên trong nhóm).
Huấn luyện các chuyên đề về an toàn người bệnh
và kiểm soát nhiểm khuẩn tại các khoa phòng.
Tập huấn về quy trình báo cáo, phân tích sai
sót, sự cố y khoa.
2.3. Báo cáo tự nguyện và giám sát sự cố:
Xây dựng hệ thống báo cáo không khiển trách để
khuyến khích nhân viên y tế tự nguyện báo cáo các sự cố “suýt xảy ra” và đã xảy
ra.
Tạo văn hóa an toàn “Lỗi và biến chứng là cơ
hội học tập cho tương lai” để cho nhân viên có cái nhìn mới, nhận thức và hành
vi đúng mỗi khi gặp sự cố đều tự giác báo cáo và xem như là trách nhiệm của
chính mình, xóa bỏ quan niệm qui trách nhiệm cá nhân khi có sai sót.
Tăng cường kiểm tra, giám sát sai sót, sự cố y
khoa qua hồ sơ bệnh án.
Báo cáo các sự cố suýt xảy ra qua hoạt động
chuyên môn hàng ngày.
Giám sát các chuyên đề về an toàn người bệnh,
chống nhầm lẫn người bệnh và dịch vụ cung cấp.
2.4. Hoạt động cải tiến đảm bảo an toàn người
bệnh:
Triển khai thực hiện các giải pháp kỹ thuật về
an toàn người bệnh như:
+ Cải tiến quy trình về an toàn người bệnh cho
phù hợp tại các khoa phòng.
+ Khẳng định chính xác người bệnh tránh nhầm lẫn
khi cung cấp dịch vụ.
+ An toàn phẫu thuật, thủ thuật.
+ An toàn khi sử dụng thuốc.
+ Phòng ngừa và kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh
viện.
+ Phòng ngừa rủi ro, sai sót do trao đổi
truyền đạt thông tin sai lệch giữa các nhân viên y tế.
+ An toàn trong việc sử dụng trang thiết bị.
Các báo cáo tự nguyện sau khi thu thập, phân
tích, xác định nguyên nhân phải phản hồi kịp thời cho nhân viên y tế biết, để
học tập, rút kinh nghiệm và phòng ngừa sự cố tái diễn.
Sử dụng biểu đồ xương cá để tìm những nguyên
nhân, yếu tố có liên quan đến sai sót để xây dựng các giải pháp can thiệp kịp
thời.
Cải tiến các bảng biểu chưa hoàn chỉnh, cải
tiến quy trình khám và điều trị bệnh, hướng dẫn làm các thủ tục khám, cung cấp
dịch vụ y tế cho người bệnh.
Cải thiện các mặt hoạt động chuyên môn của
bệnh viện bao gồm an ninh trật tự, an toàn cháy nổ; quản lý hồ sơ bệnh án; ứng
dụng công nghệ thông tin; năng lực thực hiện kỹ thuật chuyên môn; hoạt động
điều dưỡng và chăm sóc người bệnh.
Đánh giá kết quả tác động từ các sự cố đã xảy
ra và suýt xảy ra.
Nhân rộng hiệu quả cải tiến chất lượng.
2.5. Tổ chức học tập từ các sai sót, sự cố y
khoa đã được nhận dạng nhằm tránh lập lại sự cố:
Lập danh mục các sự cố y khoa đã được nhận
dạng và tổ chức cho nhân viên y tế học tập từ các sự cố đó để phòng ngừa nhằm
giảm thiểu sự cố tái diễn.
Tổ Quản lý chất lượng bệnh viện thu thập tổng
hợp các sai sót đã xảy ra và “gần như sắp xảy ra”, sau khi xác định được nguyên
nhân, phản hồi về các khoa phòng tổ chức rút kinh nghiệm, đề ra giải pháp phòng
ngừa thích hợp.
2.6. Xây dựng hệ thống “khó mắc lỗi”:
Xây dựng hệ thống khó mắc lỗi trong khâu thiết
kế xây dựng ban đầu.
Xây dựng hệ thống khó mắc lỗi ngay từ khâu
khám chữa bệnh đầu tiên.
Lắp hệ thống báo động ở các trang thiết bị
đang sử dụng trên người bệnh.
Tăng cường hệ thống nhắc nhở, ứng dụng công
nghệ thông tin cảnh báo trong việc kê đơn, tra cứu nhanh phác đồ điều trị.
Áp dụng bảng kiểm cho các quy trình; sử dụng
các bảng biểu về liều lượng thuốc, các hình ảnh cảnh báo chống nhầm lẫn giữa
các loại thuốc có hình dạng giống nhau…
2.7. Xây dựng văn hóa an toàn người bệnh:
Xây dựng văn hóa an toàn người bệnh khởi đầu
từ Ban lãnh đạo cần có thái độ đúng mực, không định kiến khi có sự cố sai sót
xảy ra. Nếu duy trì việc tiếp cận nhằm vào việc qui chụp trách nhiệm cá nhân sẽ
dẫn đến văn hóa giấu diếm.
Lãnh đạo cần có cái nhìn mới về sự cố y khoa
để nhân viên y tế chủ động, mạnh dạn báo cáo và trao đổi thông tin về các sai
sót, sự cố y khoa.
Có hình thức khuyến khích những nhân viên y tế
chủ động báo cáo khi sự cố xảy ra hoặc suýt xảy ra.
Giúp đỡ động viên tinh thần cho nhân viên y tế
khi có liên quan đến sự cố.
Xây dựng giải pháp đổi mới về văn hóa kiểm tra
đánh giá, loại bỏ tư duy đối phó, chạy theo thành tích.
Tăng cường mối quan hệ đối tác giữa một bên là
bệnh nhân, người nhà bệnh nhân và một bên là nhân viên y tế. Tạo điều kiện để
người bệnh trở thành một thành viên trong nhóm chăm sóc.
Tổ chức trao đổi thông tin với bệnh nhân và
người nhà bệnh nhân về kết quả điều trị, chăm sóc kể cả những việc có thể xảy
ra ngoài dự kiến.
2.8. Tăng cường kiểm tra, giám sát:
Tăng cường giám sát an toàn sử dụng thuốc, an
toàn phẫu thuật, thủ thuật; giám sát việc tuân thủ các quy trình về kiểm soát
nhiểm khuẩn.
Triển khai các biện pháp giám sát việc tuân
thủ các quy trình kỹ thuật theo bảng kiểm đã xây dựng.
Duy
trì hoạt động kiểm tra, giám sát việc thực hiện quy trình kỹ thuật, phác đồ
điều trị, quy chế bệnh viện, việc bảo quản, bảo dưỡng, sử dụng các trang thiết
bị, thuốc, vật tư tiêu hao…hàng ngày.
Trên đây là báo cáo thực
trạng và giải pháp phòng ngừa sự cố y khoa tại Trung tâm Y tế huyện Lạc Dương
năm 2023. Đề nghị các khoa phòng tiếp tục triển khai báo cáo sự cố y khoa theo
quy định.
Nơi nhận: - Các khoa phòng, chức
năng; - Phòng khám ĐKKV; - Các trạm Y tế xã, thị trấn; - Lưu:
VT, KHNV. |
GIÁM ĐỐC
(đã
ký)
Hoàng
Ngọc Túy |
Bình luận